Data Perusahaan
Nama Perusahaan		No. NPWP
Nama Penanggung Jawab Sesuai KTP/SIM/Paspor/KIMS		No. KTP/SIM/Paspor/KIMS
Jabatan
Alamat Perusahaan
	Kode Pos	No. Telepon	No. Fax
Aplikasi pertama dari perusahaan di atas ?         YA            TIDAK		No. Rekening Bank Perusahaan

Alamat Penagihan

Penagihan dilakukan ke / atas nama ?         Perorangan            Perusahaan

Lembar penagihan dikirimkan ke alamat ?         Perorangan            Perusahaan

Jenis Pelayanan Internet Dial-up
Simple Access (6 jam) Rp. 40.000,- biaya registrasi Rp. 38.000,- biaya pemakaian 6 jam Rp. 3.000,- biaya tambahan per jam	Easy Access (12 jam) Rp. 40.000,- biaya registrasi Rp. 50.000,- biaya pemakaian 12 jam Rp. 3.000,- biaya tambahan per jam	Easy Acces Plus (24 jam) Rp. 40.000,- biaya registrasi Rp. 75.000,- biaya pemakaian 24 jam Rp. 3.000,- biaya tambahan per jam	Easy Acces Supreme (50 jam) Rp. 40.000,- biaya registrasi Rp. 130.000,- biaya pemakaian 50 jam Rp. 3.000,- biaya tambahan per jam
Top Access (200 jam) Rp. 40.000,- biaya registrasi Rp. 460.000,- biaya pemakaian 200 jam Rp. 3.000,- biaya tambahan per jam	Unlimited Access Rp. 500.000,- biaya registrasi Rp. 1.700.000,- biaya pemakaian tak terbatas per bulan	Personal ISDN Lite (40 jam) Rp. 200.000,- biaya registrasi Rp. 475.000,- biaya pemakaian 40 jam Rp. 10.000,- biaya tambahan per jam	Personal ISDN Pro (80 jam) Rp. 200.000,- biaya registrasi Rp. 830.000,- biaya pemakaian 80 jam Rp. 10.000,- biaya tambahan per jam

Nama yang dikehendaki (3 - 8) huruf. Nama ini akan selalu digunakan untuk masuk ke sistem internet dan pengiriman e-mail

Pilihan Pertama: @pacific.net.id
Pilihan Kedua  : @pacific.net.id

Gunakan hanya huruf kecil saja.
Pacific Link berhak mengubah nama yang akan digunakan jika kedua pilihan di atas telah digunakan oleh orang lain tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Terminal Workstation IBM PC or COMPATIBLE APPLE MACINTOSH

Versi Windows yg Anda gunakan : Windows 3.1 Windows 3.11 Windows NT 3.x Windows 95/98 Windows NT 4.x Apple Macintosh

MODEM yang digunakan : Model : ______________ Speed : ______________

Cara Pembayaran
Saya akan membayar seluruh tagihan berlangganan Pacific Link dengan menggunakan : CEK/GIRO (dianggap lunas setelah CEK/GIRO yang diberikan cair) Transfer ke Rekening PT JASA JEJARING WASANTARA:       Bank Niaga Design Center (JDC) Jakarta No. 391.0906.700       BCA - Kuningan ACC No. 217 300 4265       (Bukti transfer harap dikirimkan ke Pacific Link via surat atau fax)
Kartu Kredit	: VISA MASTERCARD BCA	Kode Otorisasi	__________________
No. Kartu Kredit	:	Masa berlaku sampai bulan	__________________
Nama Pemilik Kartu	: _________________________________________
Nama Bank	: _________________________________________	Tanda tangan Pemilik kartu	__________________
Catatan Pembayaran registrasi + 2 bulan berlangganan Pacific Link dapat dilakukan di Sign-Up Center atau di kantor Pacific Link Tagihan berlangganan Pacific Link bulan selanjutnya akan dikirim pada akhir bulan, pembayaran paling lambat tanggal 30 bulan berikutnya
Pernyataan
Saya/kami setuju terikat dengan syarat dan kondisi yang telah disebutkan di atas dan hanya menggunakan keanggotaan saya/kami di Pacific Link untuk hal-hal yang telah ditetapkan oleh Pacific Link. Saya/kami telah menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan dapat dipercaya.

____________________________ Tanda tangan Penanggung Jawab & tanggal (hanya untuk keanggotaan perorangan atas nama perusahaan)	___________________________ Cap Perusahaan	_______________________________ Hanya Diisi Oleh PInter Tunai/No. Cek Jumlah Diverifikasi oleh (nama & tanggal) Kode Penjualan
____________________________ Tanda tangan Pemohon & tanggal	___________________________ Cap Dealer

Application date

Silakan Pilih

Starter Kit diambil       Starter Kit dikirim oleh Pacific Link, ke : Alamat Rumah Alamat Kantor