Keanggotaan Perusahaan
Nama Perusahaan		No. NPWP
Nama Penanggung Jawab Sesuai KPT/SIM/Paspor		No. KTP/SIM/Paspor	Jabatan
Alamat Perusahaan
	Kode Pos	No. Telepon	No. Fax
Alamat Penagihan (jika berbeda dengan alamat perusahaan)
	Kode Pos	No. Telepon	No. Fax
Nama Administrator yang Dapat Dihubungi		Jabatan
		No. Telepon	No. Fax
Nama Staf Teknis yang Dapat Dihubungi		Jabatan
		No. Telepon	No. Fax
Aplikasi pertama dari perusahaan di atas?	Ya         Tidak	No. Rekening & Bank Perusahaan

Jenis Pelayanan Internet Bisnis
Small Enterprise (50 jam) Rp. 1.000.000,- biaya registrasi "Hubungi Sales" - biaya pemakaian 50 jam "Hubungi Sales" - biaya tambahan per jam	Medium Enterprise (100 jam) Rp. 1.000.000,- biaya registrasi "Hubungi Sales" - biaya pemakaian 100 jam "Hubungi Sales" - biaya tambahan per jam<>	Unlimited Access Rp. 1.000.000,- biaya registrasi "Hubungi Sales" - biaya pemakaian tak terbatas
ISDN 64 Kbps Rp. 2.400.000,- biaya registrasi "Hubungi Sales" - biaya pemakaian tak terbatas	ISDN 128 Kbps Rp. 2.000.000,- biaya registrasi "Hubungi Sales" - biaya pemakaian tak terbatas
Leased Line 64 Kbps "Hubungi Sales" - Leased Line 128 Kbps "Hubungi Sales" - Leased Line 256 Kbps "Hubungi Sales" -	Rp. 2.400.000,- biaya registrasi Leased Line	"Hubungi Sales" - biaya tambahan 1 pop mail "Hubungi Sales" - biaya penempatan server Web 5 MB/bulan
Jenis Pelayanan Instalasi
Normal (4 minggu) Dikenakan biaya tambahan sebesar 10% dari biaya registrasi Catatan:	Cepat (2 minggu) Dikenakan biaya tambahan sebesar 50% dari biaya registrasi	Sangat Cepat (1 minggu) Dikenakan biaya sebesar 100% dari biaya registrasi

Konfigurasi Peralatan yang telah Terpasang
Server dan Jaringan Internet	Keterangan
Merek/Model Server TCP/IP
Sistem Operasi & Versi
Nama Domain yang Diinginkan
Beli Router dari Pacific Link	Ya     Tidak
Jenis Jaringan	Ethernet/Token Ring
Perkiraan jumlah mesin-mesin (termasuk server, nul terminal, workstation) yang akan dihubungkan ke internet dalam:
Tahun pertama
Tahun kedua
Tahun ketiga
Perkiraan jumlah sub-jaringan dalam:
Tahun pertama
Tahun kedua
Tahun ketiga
Alamat-alamat e-mail saat ini:
(Isi jika ada, biarkan kosong jika tidak ada)
Jumlah jaringan alamat IP saat ini:
(Ini termasuk jaringan-jaringan yang ada di luar negeri)
Pernyataan
Saya/kami setuju terikat dengan syarat dan kondisi yang telah disebutkan di atas dan hanya menggunakan keanggotaan saya/kami di Pacific Link untuk hal-hal yang telah ditetapkan oleh Pacific Link. Saya/kami telah menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan dapat dipercaya.

_______________________________________ Tanda tangan Penanggung Jawab & tanggal

___________________________ Cap Perusahaan

_______________________________ Cap Dealer

Tanggal permohonan:

Hanya Diisi oleh PInter
Tunai/No. Cek
Jumlah
Diverifikasi oleh (nama & tanggal)
Kode Penjualan